成都大爷医保报销减半医保局称部分病种支付总额限制

成都商报 2014-02-12 09:22:31

　　　6种疾病患者

　　看清你的医保政策

　　原发性

　　高血压

　　脑血管

　　意外后遗症

　　肺结核

　　心脏病

　　糖尿病

　　类风湿性

　　关节炎

　　限额医保四大问题

　　报销不能超过最高支付限额标准表”？

　　“限额不针对患者个人”

　　“医院把限额直接套到每个患者头上是不对的。”锦江区医疗保险管理局倪局长就孙大爷遭遇报销限额一事答复成都商报记者，门诊特殊疾病的限额是对基本医疗保险统筹基金支付部分进行限额，并不是对参保人员个人实际产生的门诊特殊疾病医疗费用总额进行限额。限额是对医院一段时间内提交的属于统筹基金支付的一批次费用进行限额结算的一种付费方式，而不是对参保人员个人。门诊特殊疾病一个治疗期结束后，参保人员在医院刷卡报销医疗费用，报销的费用由实际产生的费用扣除起付标准和自费(付)部分后按比例报销。

　　哪些情况属违规？

　　“限制合理治疗等5种情形”

　　倪局长表示，医院出现违规情形，参保人员可向医院所在地医保经办机构举报。医院在治疗限额付费的疾病时，出现以下情形属违规：降低医疗服务质量、推诿病人的；向参保人员错误宣传门诊特殊疾病限额规定的；将限额标准控制为参保人员的医疗费用总额，限制参保人员合理治疗及开药的；将参保人员实际产生的医疗费中超出限额标准的部分转嫁为个人自付的；不管病情轻重均只按限额标准给参保人员报销医疗费等。

　　限额报销损害了医院利益？

　　“新规定是为遏制过度医疗”

　　据锦江区书院街社区卫生服务中心主任蒋美琳介绍，之前锦江区医保局已经召集辖区多家医疗机构负责人开会、培训，宣讲新政策，但是今年成都市实施新的门诊特殊疾病限额管理办法，在个别医院或医生看来是损害了他们的利益，因为以前他们通过对患者过度医疗来牟利，也蚕食了医保基金，现在新规定就是要遏制过度医疗。

　　怎样治疗才更科学？

　　“按病情开药，医生拿捏好”

　　据蒋美琳介绍，在新规定之下，医生更应该注重因病施治，医院更应该科学管理，不应是简单限制病人额度，应与时俱进，适应新政策。比如，医院要控制成本，但不必等到3个月之后才知道自己使用限额的情况，应该实时监测，加强事中管理，这样更有利于医生因病施治。医院是“次均限额”，不是对每个患者的限额都一样。医生就要拿捏好，对病情严重的病人可以多开药，反之则少开药，而且还要建议病人改用基本药物。

　　她还表示，医院没有要求医生对患者按人头和病种限制，而是应根据病情需要用药。“新规定刚开始执行，还是有点难度。”医院要等一季度结束后，才清楚自己能在医保局报销多少。

　　　42家医院可认定门诊特殊疾病

　　四川大学华西医院

　　四川大学华西第二医院

　　四川省人民医院

　　成都市第一人民医院(成都市中西医结合医院)

　　成都市第二人民医院

　　成都市第三人民医院

　　中国人民解放军成都军区总医院

　　中国人民解放军第四五二医院

　　成都中医药大学附属医院

　　三六三医院