平阳阳光医保监督平台9月上线 有望统一结算费用

  　温州网平阳支站讯 医保基金被称为老百姓的“保命钱”，如何管好这钱?我县将建阳光医保监管平台，有效杜绝医保欺诈和骗保行为。

　　据了解，我县自2001年建立基本医疗保险制度以来，医保工作得到了快速发展和全面推进。据县人力社保局统计，2015年全县基本医疗保险参保人数达80万人；2015年上半年，我县就诊人次达221万人次，基金支出达3.09亿元。

　　随着参保覆盖范围持续扩大，各类医保违规行为频发，违规开药、串换药品的行为时有发生，医保的欺诈手段越来越高明，单靠传统、粗放的管理手段已无法满足医疗监管发展需要。为提升医保管理水平，加强医疗服务监管，提高医保基金使用效率，我县加快阳光医保监督平台的建设，并于今年7月设立县中医院和萧江医院作为试点单位，开通部分功能；而我县其他“两定”单位(医疗保险定点医疗机构和定点零售药店)包括县人民医院，县第二人民医院，长庚医院，30家乡镇卫生院及所属的卫生服务站(卫生室)和10家医保定点药店，也预计于今年9月相继完成平台的建设并上线运行。

　　“智慧平台”实行智能监督

　　那么，什么是阳光医保监督平台呢？所谓的阳光医保监管平台建设就是运用信息化的技术手段，通过所有医保定点机构(医院、卫生院、药店)的信息系统与省市监管平台的联网，对“两定”单位的医疗服务行为进行事前提醒、事中警示、事后分析处理的全过程监控，实现监管的标准化、制度化、智能化，从而达到规范医疗服务、控费控药，控制医疗费不合理增长的目的。

　　“我们传统的医保监督方式就是人工审核，就诊信息量实在是太大了，我们只能采取抽检的办法。这种人工审核的办法，很容易产生‘漏网之鱼’，因此，建立这么一个‘智慧平台’，对医保信息进行智能审核，是非常有必要的。”县人社局医保办副主任陈步冲表示。

　　据了解，完善的阳光医保监督平台将由医保医师协议管理模块、医保费用智能审核模块、就诊信息事前提示模块、按病种付费模块、医保“两定”单位第三方审计模块、诊间结算模块、中药饮片使用管理模块等7个模块组成，将对定点医疗机构、定点药店的医疗服务行为、药品配售行为实行事前提醒、事中警示、事后分析处理的全过程、精确化、智能化监管，也就是说，平台将对每一次就医行为、每一笔医疗费用的支出进行智能审核监管。

　　对医疗行为全程监管

　　过去，过度医疗、诱导消费、重复检查、重复治疗等行为屡禁不止，导致医保基金的较大浪费，甚至出现欺诈医保基金等违纪、违法案件。陈步冲告诉记者，阳光医保监督平台把监管触角从医疗机构向医务人员延伸，加强了对医保医师的监督管理，提高医生的责任心，规范医疗服务行为。“医保医师协议管理模块就是专门针对医生进行的监督、管理。如果他们有违反医保规定的行为，平台将立即作出反应，予以提醒、警示。目前我县医保经办机构和定点医疗机构医师的服务协议已签订完毕，提供医保服务的医务人员档案信息库信息也已经录入完成了。”

　　对医生就诊行为作出规范管理的模块还有就诊信息事前提示模块。阳光医保监督平台实现了医保定点单位间就诊信息共享，会将参保病患在医保经办机构近3个月的就诊信息和剩余药量等情况推送到医生工作站，为医生在诊治过程中提供更加详细、全面的资料，帮助医生制定最佳诊治方案，避免重复检查、重复治疗、重复给药等医疗浪费行为的发生。

　　“比如医生配的某种药超量了，或者药品有限制，并不适合病人服用，就会弹出消息框进行提醒，并标明原因。”陈步冲解释道。若医生无视提醒内容，该平台会对诊疗过程中产生的就诊信息进行实时采集；对于违规的数据，医保基金不予支付，并按相关规定对医师进行扣分处理，还会在诚信档案中留下违规记录，严重违规的话，会被取消医保医师资格。

　　大数据收集、信息共享、信息化手段，阳光医保监督平台以此为基础，实现了对医保系统的智能监督；除此之外又辅以人工审查方式，明确违规部分直接扣款，疑点问题由审核人员根据机审结果进行复核等管理，实现了对各类医疗服务行为发生环节实现全面的监管。

　　全县医院有望实现统一结算

　　目前，市民在我县各家不同医保定点医院就诊时，自费现金部分均可通过其各自的窗口或者自助机往市民卡中存入使用，但是各个医院之间并不能通用。

　　在县人民医院，记者看到了多位市民正在窗口前排队缴费。“我之前在县中医院看过病，卡里还有些钱，到了这里却告诉我不能用，需要在这边再往卡里存钱，这真是不方便。”一位排队的市民对记者说道。对此，周围的市民纷纷表示赞同。更有一位阿姨表示，“这边存了钱，去其他医院还要存钱，下回不知道什么时候能用到这钱了，这么反复存钱，也是浪费啊。”排队结算和在不同医保定点医疗机构的重复存现，在很多市民眼中既费时费力，还造成了部分现金的浪费。

　　针对这个现象，阳光医保监督平台推出诊间结算功能，市民只要通过指定银行窗口把钱存到市民卡账户，就可以在我县各医保定点机构共享使用，既省去了排队结算的麻烦，也可避免市民往不同医院账户反复存现的行为。据了解，此项功能我县预计于今年11月开通。

　　不仅如此，阳光医保监督平台还将推出病种付费，规定某些病种按既往3年平均费用，结合价格成本核算制定了病种费用支付区间。我县将根据实际，选择部分疾病作为试点病种，在省定的支付区间内确定医保支付价格。不过该项功能还须根据省、市的规定，结合我县实际情况实施。

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