医保欺诈骗保典型案例曝光!市民有线索可举报,最高奖10万

温州网 2020-04-16 07:34:40
一经查实,医疗保障部门将给予最高10万元的奖励,并严格执行保密相关规定。

  温州网讯 医保基金是群众的“救命钱”,关乎每个人的切身利益,每年的4月为全国医保基金监管集中宣传月。4月15日,温州市医疗保障局通报了去年我市打击欺诈骗保专项治理工作成效,及5个欺诈骗保的典型案例。

  据统计,去年,我市实地检查定点医药机构2341家次,查实违规违约医药机构558家,其中,责令整改342家,通报批评29家,暂停医保服务协议176家,解除医保服务协议11家,处理医保医师12名,追回医保基金737.66万元,拒付医疗费用5237.08万元。与此同时,还将2家定点医疗机构和3名参保人员移送司法机关,切实维护了医保基金的安全。

  此次通报的典型案例涉及定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等,欺诈骗保行为包括伪造住院票据恶意骗取医保基金、轮换使用医保病历本重复超量购药、为非定点医疗机构提供医保刷卡服务等各类内容。“医保基金监管集中宣传主要是为了强化定点医药机构和参保人员的法制意识,发动大家共同抵制欺诈骗保行为,一起做医保基金的‘守门人’。”市医疗保障局基金监管处负责人表示,接下来我市将通过微信和微视频等网络媒介,以更为直观和大家喜闻乐见的形式开展好相应的宣传活动。

  记者同时了解到,市医疗保障局今年将对全市所有定点医药机构开展现场检查,重点治理串换收费、人卡不符、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据等违法违规行为。市民朋友如果发现身边存在欺诈骗保行为,可拨打下述举报电话进行举报。一经查实,医疗保障部门将给予最高10万元的奖励,并严格执行保密相关规定。

  医保欺诈骗保典型案例

  1.伪造假住院票据,恶意骗取医保基金

  S县医保局审核发现,参保人朱某某递交的转外住院报销票据字体、颜色与往常的票据不一致,经电话核实,递交的为假发票。县局立即往前追溯朱某某历次零星报销票据,派人赴外地实地核实,朱某某从2014年1月至2019年1月,以自费支付医疗费用的名义,6次使用伪造的就医医院发票、费用总表、出院记录等材料。前5次共计骗取医保基金294719.38元,本次骗保未遂医保基金50469.39元。

  处理结果

  1、对涉案金额处理。朱某某退赔医保基金294719.38元;

  2、对涉案人员处理。朱某某以诈骗罪,被判处有期徒刑三年二个月,并处罚金20000元。

  2.轮换使用医保病历本、重复超量购药

  C区医保稽查发现,79岁参保人林某近一年医保购药金额陡增、重复超量购药,涉嫌骗取医保基金,提请公安机关提前介入。经查实,林某利用在药店购买定量供应的医保药品仅需在医保专用病历本登记的制度漏洞,轮流使用重复申领的五本医保专用病历本,在多家定点零售药店购买代文、恩必普、开同等十几种药品,供其丈夫等人服用;林某还通过温州XX堂药品零售有限公司工作人员进行操作,以购买医保药品的名义购买人参、阿胶等高价保健品,供自己食用或赠送他人,骗取医保基金共计304159.59元。

  处理结果

  1、对涉案金额处理。追回林某违法所得299667.99元,追回温州XX堂药品零售有限公司违法所得4491.6元;

  2、对涉案人员处理。林某以诈骗罪,被判处有期徒刑四年三个月,并处罚金8000元;

  3、对涉案药店处理。解除该药店医保定点服务协议。

  3.为非定点医疗机构提供医保刷卡服务

  全市医保交叉检查时发现,在A市定点医疗机构XX口腔门诊部非核准的执业地址上,出现一家同名的非定点医疗机构XX口腔门诊部。经查实,医保定点医疗机构XX口腔门诊部存在为另一家同名的非医保定点医疗机构提供医保刷卡服务的违规行为,共造成医保基金损失7793元。

  处理结果

  1、对涉案金额处理。责令定点医疗机构XX口腔门诊部退还医保基金7793元;

  2、对涉案医院处理。解除XX口腔门诊部医保定点服务协议。

  4.伪造进货发票、串换药品

  审计发现,温州XXX药品零售有限公司涉嫌伪造供应商销售清单平衡药品进销数据、虚假销售药品骗取医保基金的问题。经法院审理查明,诸葛某利用药店负责人的身份,虚假销售或以药串药“销售”阿德福韦酯、熊去氧胆酸等5种医保药品,并通过刷他人医保卡,骗取医保统筹基金达17万余元。案发后,诸葛某为应付执法人员检查,还伪造医药公司的销售印章和供销清单以掩盖犯罪行为。

  处理结果

  1、对涉案金额处理。追回骗取的医保基金17万余元;

  2、对涉案药店处理。解除该药店医保定点服务协议;

  3、对涉案人员处理。诸葛某以诈骗罪、伪造公司印章罪,被判处有期徒刑四年六个月,并处罚金4万元。

  5.虚录药品、虚开药品、伪造住院病历

  审计发现,某专科医院涉嫌利用虚假采购、虚假治疗手段骗取医疗保险基金。经法院审理查明,该医院法人季某指示药房与财务人员3人虚录药品,院长吴某等11名医护人员通过办理虚假住院手续、伪造病人病历和护理记录、不正常发药、计算医生虚开药品奖励及医院工作人员介绍病人虚假住院奖励,共骗取医保基金308万元。

  处理结果

  1、对涉案金额处理。追回骗取的医保基金308万元;

  2、对涉案医院处理。解除该院医保定点服务协议;

  3、对涉案人员处理。法人季某以诈骗罪,被判处有期徒刑五年,并处罚金50000元;院长、会计、出纳、医护人员、药剂科人员等14人以诈骗罪,被判处有期徒刑(缓刑)六个月至三年不等。其中有执业资格的,依法吊销其执业资格。

  来源:温州晚报

  记者:王亮

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本文转自:温州网 66wz.com

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