对因病致贫说“不”！医保纾困“五重保障”为困难群众看病撑腰托底

为做好困难群众医疗保障工作，缓解困难群众因病致贫返贫问题，9月28日，市医保局牵头会同市民政局、市卫健委等部门，组成由部门领导带队、业务骨干和市区公立医院医疗专家共同参与的工作调研组，分赴瓯海、平阳、永嘉、苍南、乐清等地开展全市困难群众医疗保障专项调研。

温州网讯  共富路上，一个都不能掉队。

11月29日，《温州市“医保纾困·携手共富”实施方案》（以下简称《方案》）由温州市政府办公室正式印发。这项民生保障政策将目光聚焦困难群众，旨在解决困难人群因病致贫返贫问题。

《方案》按照“精准、闭环、集成、创新、量化”的要求，从“预防监测、降低费用、综合保障”3个方面提出了12项具体措施。

特别是在保障方面，明确完善“五重保障体系”，鼓励各地设立“慈善医疗救助共富基金”，多渠道切实减轻困难群众医疗费用负担。该《方案》将于2022年1月1日开始施行，有效期至2025年12月31日。

对困难群众而言，《方案》究竟有哪些创新点，将如何为他们减轻就医负担？对此，记者专访市医保局相关负责人进行详细解读。

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创新“1456”服务困难群众

党的十八大以来，国家持续推进多层次医疗保障制度体系建设，先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线作出安排部署。温州市委、市政府高度重视，将完善医保体系作为共同富裕“扩中”“提低”的支撑性举措部署安排，近年来积极构建防范化解困难群众因病致贫返贫长效机制，有效减轻了困难群众的医疗负担。

11月19日，国务院办公厅正式发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），我市第一时间结合对照完善《方案》。温州此次出台的《方案》与国务院办公厅下发的42号文件精神高度契合。回溯来看，前期大量政策如何集成，创新部分如何实现闭环，从而精准有效化解共富路上的障碍问题，千头万绪下，《方案》制定过程创新总结了“1456”。

聚焦“1”个问题，即防范化解困难群众因病致病返贫问题。《方案》适用对象为浙江省大救助平台中由各级民政部门认定的特困、低保、低边和纳入低保、低边的因病致贫对象，以及县级以上人民政府规定其他特殊困难人员。

坚持“4”个原则，即坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保，坚持保障基本。

实施“5”重保障，即在基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度保障”基础上，完善商业补充医疗保险“第四重保障”和社会救助“第五重保障”。

强调“6”个主攻点，即推动实现预防监测早干预，合理诊疗降费用、参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、精准保障有边界、多层保障有衔接，不断增强困难群众获得感、幸福感和安全感。

“方案的出台得到了市委市政府主要领导的高度重视”，市医保局相关负责人介绍称：“从10月初形成初稿，经过2次专题研究协调，3轮征求各地各部门意见，吸纳、对接到位26条意见，可以说《方案》的出台经过了各方的检验。而且，整个方案的出台只用了60天。”

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强化预防监测，早发现早干预

大病防治，“防”在前，“治”在后。“困难群众获得信息的渠道相对减少，如果能让他们了解更多疾病预防的知识，减少疾病的发生，或者尽早发现健康问题及早介入治疗，就能在源头上化解‘因病返贫致贫’的问题。”市医保局相关负责人如是说。

在预防方面，《方案》首先提出强化健康教育，创新“1+1+1”帮扶政策。未来，每一名困难群众有望有一名干部结对、一名家庭签约医生联系。这名家庭签约医生将提供健康咨询、定期巡诊、医保政策宣传及协助办理特殊门诊等医保手续。为了鼓励家庭医生做好服务，将强化对他们的绩效考核，并将考核结果与签约服务费分配挂钩。

《方案》还提出建立完善困难群众健康管理档案，实施分类管理。比如做好慢性病检测预警、预防控制；深入实施农村妇女宫颈癌、乳腺癌和免费孕前优生健康检查项目，提高重点人群健康保障水平。

在风险预警方面，将推进“医疗救助一件事”改革，整合、民政、卫健、医保残联等单位数据，探索建立主动发现、动态检测、信息共享、精准帮扶机制，做到早发现、早干预、早帮扶。这意味着，“医疗救助一件事”落地实施后，困难群众的认定及相应政策享受将减少手续办理流程，更加智能与便捷。

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引导合理诊疗，降低就医成本

“人难免生病，问题在于怎么让老百姓，特别是困难群众‘看得起病’，关键是要把诊疗的费用降下来，包括医疗药物、医用耗材、医疗服务的价格。”市医保局相关负责人说，“同时在一定的经济条件下，要避免不合理的费用支出。”

到了诊疗阶段，《方案》首先提出促进合理有序就医，即能在基层就医的尽量在基层就医。实际生活中，有些困难群众在大医院做完手术为了利于后续康复，还要承担较高成本在医院附近租房。在此现实背景下，《方案》鼓励在社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置中医康复诊室或康复治疗区，探索进一步推进“家庭病床”制度，为困难群众提供定期入户巡诊和照料护理服务，从而降低困难群众的就医成本。

如果遇到大病，《方案》提出严控不合理费用支出。针对困难群众高发的高费用的病种，比如心脑血管、精神类、肾类疾病，将组建医疗专家团队牵头研究，提供具有针对性的合理诊治方案。除此之外，针对医药服务成本，《方案》提出一方面引导医疗机构优先采购集中带量采购中选产品，把药物成本降下来；另一方面，严控困难群众就医的医保目录外费用的占比，并推进医疗机构间医学影像检查资料和医学检查结果互认共享。

一般而言，患者在医院就医需要先付费再诊疗，某些保障报销需要患者先行垫付。对于困难群众，这些情况将不再成为负担。根据《方案》，经基层首诊转诊的困难群众在市域内定点医疗机构住院，将“先诊疗后付费”，全面免除住院押金，出院时只需支付医保报销后的自负医疗费用，推进实现医疗保险、大病保险、医疗救助等省域内“一站式”结算。

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健全五重医保体系，实现精准救助

对于困难群众而言，患特慢病就医的后续保障体系越来越完善，力度越来越大，将有基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险、社会救助这“五重医疗保障”为其兜底，确保自负金额在5万元以下。

基本医保的主保障功能与时俱进，不断调整保障范围适应现实需求。最新一次特殊病种保障范围，将新纳入重性精神病药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、尿毒症透析治疗等6个病种。且门诊与住院共用年度支付限额，门诊支付限额居民医保从1500元/年提高为20万元/年，职工医保从1万元提高到43万元/年，条件成熟时还会将更多慢性特病纳入目录。

大病保险方面，困难群众起付线降低50%，支付比例达到80%以上，取消封顶线。

医疗救助方面，不设起付线，低保、低边救助比例达80%，特困人员给予全额救助；实施门诊和住院救助共用年度救助限额，将门诊、住院年度救助限额由原500元（特困人员1000元）、10万元调整为每人每年共用10万元，特困人员取消封顶线。

第四重保障为商业补充医疗保险。今年我市推出了首款政府指导的普惠性商业补充医疗产品“益康保”，只要是基本医保参保人均可投保，保障范围向“保大病重病”倾斜，日前市医保局正积极指导共保体单位优化产品方案设计，突出保大病、保高值药品、保困难人群。

第五重保障为社会救助。根据《方案》，我市将探索由各县（市、区）各自筹集设立“慈善医疗救助共富基金”，专项用于医疗救急救难等项目。

市医保局相关负责人表示，通过医保基金、财政资金、商业补充医疗保险、社会慈善资金等多重资金保障，将为困难群众编织起一张坚实的保障之网，切实解决因病致贫返贫问题，扎实促进共同富裕。

来源：温州都市报

原标题：对因病致贫说“不”！医保纾困“五重保障”为困难群众看病撑腰托底

记者 杨晓宴

本文转自：温州新闻网 66wz.com